Raðgreiðslusamningar

Umboð vegna raðgreiðslusamnings á VISA eða Eurocard greiðslukort

*

Ég undirrituð/aður kt.:________________________________________

*

Eigandi korts númer: _________________________________________

*

gildistími:_____/_____ cvc númer (3 tölur) ____________

*

gef (nafn sölumanns)__________________________________________

*

starfsmanni Svefns & heilsu, heimild til að skrifa undir

( VISA /EURO) raðgreiðslusamning fyrir mína hönd

*

að upphæð kr.__________________

*

sem skiptistí (fjöldi) __________gjalddaga.

*

1. gjalddagi verður síðasti dagur (mán)____________(ár)___________

*

Staður og dags:__________________________

*

Undirskrift korthafa og kennitala

*

  • ______________________________________________________________

Tveir vottar að réttri undirskrift:

*

  • Nafn: kt.: _____________________________________________________
  • Nafn: kt.: _____________________________________________________

Þú fyllir það út og sendir okkur það í pósti eða sem símbréf

  • Fax: Reykjavík 581-2234
  • Fax: Akureyri 461-1121

Með umboði frá þér getum við gengið frá raðgreiðslusamningi þínum og sent þér vöruna.